一例被误诊为脑肿瘤的脑出血MRI,你会犯

时间:2020-8-13来源:本站原创作者:佚名 点击:

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摘自:苏仲生,王明,马明,等.急性期脑出血误诊为颅内占位病变一例[J].临床内科杂志,,34(2):89-90.

病例介绍

61岁女性,因“头晕、头痛1天,右侧肢体乏力1小时”入院。患者于入院前1天无明显诱因出现头晕、头痛,自觉右侧肢体乏力1小时,无恶心、呕吐,无意识障碍。

急诊MRI平扫示:左侧丘脑可见小团状异常信号病变,T1WI、T2WI均呈等信号,边界欠清楚,周围可见大片不规则脑水肿,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号;MRI增强扫描示:左侧丘脑内出现一不规则明显环状强化,其内信号不均,似见强化壁结节,周围水肿区无强化(图1)。MRI检查结果提示左侧丘脑占位性病变,多考虑胶质瘤。

图1急性脑出血患者头颅MRI检查结果

1A、1B:MRI平扫横断面示左侧丘脑病灶在T1WI、T2WI上呈等信号,周围水肿呈不规则片状T1WI低信号、T2WI高信号;

1C:MRI横断面增强扫描病灶呈不规则环状强化(如箭头所示)

患者既往无特殊病史,否认高血压、糖尿病、高血脂及脑血管病家族史。入院体格检查:生命体征平稳,体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压/80mmHg,神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺检查无明显异常,右侧肢体肌力Ⅳ级。

初步诊断:颅内占位性病变。

入院后第2天患者自述头痛、头晕进一步加重,伴恶心,无呕吐,进一步行CT检查示:左侧丘脑斑片状高密度,CT值64HU,周围伴低密度水肿带(图2),考虑为急性期脑出血。

图2急性脑出血患者头颅横断面CT检查结果

左侧丘脑斑片状高密度,周围伴低密度水肿带

予患者脱水、降颅内压、改善脑循环、营养脑神经等对症治疗,患者症状逐渐减轻,右侧肢体肌力恢复至V级,住院12天后症状明显好转出院。2个月后复查MRI示:左侧丘脑病灶在T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,为内含类似脑脊液的“液性囊腔”,边界清楚,周围水肿明显减轻,增强扫描病变无强化(图3)。

图3患者治疗后头颅MRI复查结果

3A、3B:MRI横断面扫描示病灶为“液性囊腔”;

3C:增强扫描病变无明显强化(如箭头所示)

讨论

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,约占脑卒中患者的20%,可由脑动脉瘤、血管畸形、肿瘤等引起,临床上以高血压和脑动脉硬化患者最易发生。CT是脑出血的首选检查方法,急性期CT检查迅速,诊断准确性高。近年来,随着高场强MRI的普及,临床表现不典型的脑出血患者首选MRI检查的比例增加,MRI诊断早期脑出血的价值日益增高。

影像学上,脑出血按时间顺序可分为4个阶段:超急性期(4~6h)、急性期(7~72h)、亚急性期(3天~2周)、慢性期(>2周)。各阶段血肿具有不同的MRI表现,这与血红蛋白的氧化过程、细胞的破裂、组织的水肿等病理生理过程有关。

超急性期/急性期脑出血常规扫描序列TIWI、T2WI对病灶发现有一定的特异性及敏感性,大部分病灶在T1WI呈等或稍低信号,少数患者也可出现稍高或高信号,可以提示出血。绝大多数血肿周边会出现环形或半环形的线样T1WI低信号,此为血肿凝固、血块收缩、血清析出形成的水样环,这一征象是诊断超急性期/急性期脑出血的一个重要线索。T2WI病变信号多变,多为等或低信号为主的混杂信号。研究认为,磁敏感加权成像(SWI)最早可在脑出血23min内出现低信号,故当常规MRI不能完全排除脑出血时。可加扫SWI序列。

亚急性期及慢性期的血肿MRI信号特点比较明显,亚急性期在T1WI、T2WI上均呈高信号,慢性期在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号,诊断较明确。

本例患者临床症状较轻,T1WI、T2WI均呈等信号,周围伴有不规则脑水肿,增强扫描出现环状强化,其MRI误诊原因主要为:

(1)水肿及占位征象的误导:虽然左侧丘脑病灶较小,但水肿明显且不规则沿白质分布,有一定的占位征象。但脑肿瘤的脑水肿严重,常在白质内呈指状分布,而脑出血一般为出血周围环以水肿带,水肿程度轻。

(2)病灶增强表现的误导:本例患者脑出血MRI增强扫描出现不规则环形强化,以往认为急性期血肿没有强化,而现在发现急性血肿由于周围脑组织坏死,血脑屏障破坏,也可有强化现象,造成诊断困难。

(3)对超急性脑出血的MRI认识不足:过度依赖MRI增强扫描结果,缺乏有效鉴别诊断;SWI对出血高度敏感,如条件允许可列入常规检查;

(4)临床表现不典型:本例临床症状较轻,脑出血和脑肿瘤同是神经系统病变,虽然发病机制及对脑损害特点各异,但有时二者临床表现类似,致使鉴别诊断困难。

总之,MRI对不同阶段脑出血诊断价值有较大差异,仅依据MRI信号特点不易与颅内占位性病变鉴别,临床上应根据病灶大小、形态及周围信号形态等改变,以及多种序列表现综合分析,以提高诊断准确性。

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